Kwasice organiczne, określane też mianem acydurii lub acydemii organicznych, należą do grupy genetycznie uwarunkowanych zaburzeń metabolizmu aminokwasów. Aminokwasy to małe cząsteczki, które są podstawową jednostką budującą białka. W przypadku kwasic organicznych, zaburzenia dotyczą głównie metabolizmu aminokwasów rozgałęzionych. Skutkiem nieprawidłowości przemian aminokwasów jest gromadzenie się w organizmie człowieka różnych kwasów organicznych, które u zdrowych osób zostają wydalone.
Kwasice organiczne są chorobami rzadkimi. Do najczęściej występujących kwasic zaliczamy:
- acydurię metylomalonową,
- acydurię propionową,
- acydurię izowalerianową,
- chorobę syropu klonowego.
Przyczyny kwasic
Przemiany aminokwasów (np. walina, leucyna, izoleucyna, tryptofan, lizyna) odbywają się na drodze tzw. szlaki metaboliczne. Na każdym etapie takiego szlaku, aminokwas napotyka określony enzym, który jest odpowiedzialny za dalszy rozkład aminokwasu. Niekiedy dzieje się tak, że z jakiegoś powodu enzymy nie działają prawidłowo lub jest ich za mało. Skutkiem takiej anomalii jest akumulowanie się szkodliwych metabolitów w organizmie dziecka. W przypadku acydurii, są to kwasy organiczne. W zależności od rodzaju kwasu, przypisuje się nazwę acydurii, np. kwas propionowy – kwasica propionowa; kwas glutarowy – kwasica glutarowa.
Przyczyną nieprawidłowo działającego enzymu lub jego niedoboru są mutacje w określonych genach. Dla kwasicy metylomalonowej mutacje występują w kilku genach: MMUT, MMAA, MMAB, MMADHC i MCEE. Kwasica propionowa zależy od mutacji w genach PCCA oraz PCCB, natomiast kwasica izowalerianowa wynika z mutacji genu IVD, a choroba syropu klonowego – BCKDHA, BCKDHB oraz DBT. Wszystkie z wymienionych acydurii są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny.
Dziedziczenie autosomalne recesywne oznacza, że w każdej komórce występują dwie zmienione kopie określonego genu. Rodzic jest na ogół bezobjawowym nosicielem mutacji. Zatem, aby wystąpiła choroba, każdy z rodziców jest nosicielem zmutowanego genu i przekazuje go potomstwu. Istniej statystyczne 25-procentowe ryzyko przekazania wadliwego genu dziecku, ale też 75% szans na to, że nie wystąpią u niego objawy chorobowe. Jednakże trzeba mieć na uwadze, że realne jest 50% ryzyko przekazania bezobjawowego nosicielstwa swojemu dziecku (ale dziecko przekaże w przyszłości mutację na własne potomstwo). Trzeba podkreślić, że przekazywanie zdrowej lub uszkodzonej kopii genu dzeicku to zjawisko losowe – może nastąpić, ale nie zawsze. Ponadto ryzyko występuje dla każdej ciąży, niezależnie od płci dziecka.
Objawy wskazujące na kwasicę organiczną
Symptomatyka kwasic organicznych jest różnorodna. Objawy są zmiennie nasilone i mogą ujawniać się w różnych okresach życia. Zaburzenia o cięższym przebiegu, zwykle pojawiają się w okresie niemowlęcym. Kluczowym momentem jest „rozłączenie” dziecka od organizmu matki (brak filtrującego szkodliwe metabolity łożyska) oraz rozpoczęcie karmienia dziecka (podaż białek). Zatem od chwili rozpoczęcia żywienia naturalnego dochodzi do gromadzenia się w organizmie dziecka szkodliwych kwasów organicznych. Zakwaszenie organizmu będzie obserwowane w objawach, do których należą:
- letarg, nadmierna senność,
- drażliwość,
- zaburzenia świadomości,
- przyspieszenie oddechu (mechanizm kompensujący kwasicę),
- trudności w oddychaniu,
- wymioty,
- odwodnienie.
Taki kryzys metaboliczny stanowi zagrożenie życia dla dziecka. Wymaga niezwłocznej diagnostyki i rozpoczęcia leczenia. W przypadku poszczególnych kwasic obecne są również objawy dodatkowe np. zapach spoconych stóp dla acydurii izowalerianowej, czy też mocz o zapachu syropu klonowego lub przypalonego cukru, w chorobie syropu klonowego. Czasem objawy kwasicy organicznej nie pojawiają się aż do okresu dorosłości. Wówczas przebieg zaburzenia jest łagodniejszy, ale też wymaga właściwego dla kwasicy leczenia.
W diagnostyce istotny jest wywiad chorobowy, badanie fizykalne dziecka, a także wykonanie badania poziomu kwasów organicznych w moczu. Potwierdzeniem podejrzewanego zaburzenia metabolicznego jest wynik badań genetycznych.
Dzieci z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów powinny być objęte opieką pediatry specjalizującego się w chorobach metabolicznych, a także neurologa, genetyka, terapeuty karmienia i dietetyka.
Możliwości leczenia
Celem leczenia w przypadku kwasic organicznych jest utrzymanie poziomu niebezpiecznych dla zdrowia kwasów na jak najniższym poziomie. Zasadniczym aspektem jest ograniczenie podaży określonych aminokwasów w diecie. Opracowaniem sposobu żywienia zajmuje się lekarz od chorób metabolicznych we współpracy z doświadczonym dietetykiem klinicznym. Jeśli u dziecka występuje niechęć do jedzenia, wówczas okresowo zakłada się sondę dożołądkową lub gastrostomię odżywczą i w ten sposób podawane są posiłki.
U niektórych dzieci wdrażana jest farmakoterapia. Najczęściej stosowanymi lekami są:
- karnityna – wspomaga oczyszczanie organizmu z kwasów organicznych poprzez zwiększenie ich wydalania z moczem,
- glicyna – działa analogicznie jak karnityna,
- metronidazol – chemioterapeutyk przeciwbakteryjny; stosowany w mniejszych niż podczas infekcji dawkach ma za zadanie ograniczyć liczbę bakterii jelitowych, które wytwarzają kwasy organiczne.
Należy też wystrzegać się wszelkich czynników grożących dekompensacją metaboliczną, czyli infekcji oraz zbyt dużej ilości białka w diecie. Infekcje są niebezpieczne dlatego, że doprowadzają do uwalniania zmagazynowanych zapasów energetycznych. Skutkiem tego mechanizmu jest rozkład białek, co z kolei wiąże się z powstawaniem szkodliwych kwasów.
W sytuacjach kryzysów metabolicznych należy postępować według wytycznych otrzymanych od lekarza prowadzącego. Jednym z ważnych sposobów zapobiegania dekompensacji jest spożycie wysokowęglowodanowego napoju (ustalonego przez lekarza). Zaleca się, by podać taki napój w razie gorszego samopoczucia dziecka, zwłaszcza gdy nie jest chętne przyjmować posiłki. Dostarczenie wysokocukrowego napoju pozwala zabezpieczyć w pewnym stopniu organizm przed rozkładem własnych białek i dalszych niekorzystnych reakcji biochemicznych.
Jeśli mimo powyższych działań stan dziecka nadal się pogarsza, należy udać się do szpitala, gdzie powinna zostać podana dziecku glukoza we wlewie dożylnym. Trzeba mieć przy sobie kartę informacyjną o chorobie i wskazówkach postępowania na wypadek dekompensacji. Dalsze leczenie zależy od stanu dziecka.
