Rdzeniowy zanik mięśni (ang. Spinal muscular atrophy, SMA) to choroba nerwowo-mięśniowa spowodowana mutacją genu SMN1, dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Jej skutkiem jest degeneracja, czyli niszczenie neuronów ruchowych jąder przednich rdzenia kręgowego i jądra opuszki. Neurony te są odpowiedzialne za prawidłowe funkcjonowanie mięśni, zatem ich uszkodzenie będzie widoczne w osłabieniu mięśni, a także ich zaniku. Niewydolność mięśniowa staje się przyczyną trudności w utrzymywaniu pozycji ciała, poruszaniu się, jak również w połykaniu i mówieniu. Choroba nie ogranicza rozwoju poznawczego i możliwości intelektualnych pacjentów.
W zależności od osiągnięcia kolejnego etapu rozwoju ruchowego – wyodrębniono cztery podstawowe postacie SMA. Do niedawna wszelkie podejmowane terapie dedykowane pacjentom miały charakter paliatywny. Ostatnio w Polsce objęto pełną refundacją lek sierocy na SMA – nusinersen. Preparat zwiększa ilość tzw. „białka życia neuronów ruchowych”, których niedobór stanowi przyczynę osłabienia mięśni szkieletowych. Dzięki temu lekowi możliwe jest przywrócenie funkcjonowania neuronów ruchowych i/lub zapobieganie ich obumieraniu.
Szacuje się, że rdzeniowy zanik mięśni występuje z częstością 1:6 000 do 1:10 000. Według danych Fundacji SMA, w Polsce z chorobą zmaga się od 400 do 800 pacjentów. Warto też wiedzieć, że nosicielem mutacji powodującej chorobę może być co 35-40 osoba w naszym kraju.
Przyczyna SMA
Przyczyną choroby jest mutacja genu SMN1, zlokalizowanego na chromosomie 5, który koduje białko życia neuronów ruchowych ang. survival motor neuron, SMN. Białko to znajduje się w całym organizmie, ale jego największe skupiska występują w rdzeniu kręgowym. Jego zadaniem jest podtrzymanie neuronów ruchowych rdzenia kręgowego i pnia mózgu. Neurony ruchowe przekazują impulsy nerwowe z rdzenia kręgowego do mięśni, by wprawić je w ruch.
Gdy dochodzi do niedoboru białka SMN związanego z mutacją genu SMN1, wówczas produkcja tego białka opiera się według instrukcji zapisanej w sąsiadującym z nim genie SMN2. Jednakże nie jest ona wystarczająca dla prawidłowego funkcjonowania neuronów, z czego wynikają objawy choroby.
Mutacja SMN1 dziedziczona sjest w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że dziecko dziedziczy wadliwy gen od każdego z rodziców. Przekłada się to na statystyczne 25% ryzyko posiadania dziecka z rdzeniowym zanikiem mięśni. Istnieje też 75% szans na to, że dziecko nie będzie miało objawów choroby. Należy pamiętać, że potomek może stać się również bezobjawowym nosicielem wadliwej kopii genu, co dzieje się z 50% prawdopodobieństwem. Dziecko rodziców będących nosicielami mutacji, może też odziedziczyć obie prawidłowe kopie, czyli będzie zdrowe i nie będzie nosicielem – na co jest 25% szans. Ryzyko przekazania mutacji SMN1 występuje w każdej z ciąż, niezależnie od płci dziecka.
Objawy i diagnostyka
W oparciu o najwyższy osiągnięty etap rozwoju ruchowego wyodrębniono cztery typy choroby: SMA1, SMA2, SMA3 i SMA4. Różni je także okres wystąpienia objawów, stopień ich nasilenia oraz statystyczny czas przeżycia. Przyczyny genetyczne są takie same dla każdego z typów.
Ogólnymi objawami rdzeniowego zaniku mięśni są:
- symetryczne osłabienie proksymalnych mięśni szkieletowych (czyli położonych bliżej korpusu),
- ograniczenia ruchowe pod postacią trudności lub niemożności siadania, wstawania, czy też chodzenia,
- skolioza jako wynik zaników mięśniowych,
- niewydolność oddechowa w przypadku zajęcia mięśni oddechowych,
- zwiększona podatność na infekcje oddechowe z powodu ograniczonej ruchomości klatki piersiowej,
- niewydolność krążenia,
- w SMA o ciężkim przebiegu: zaburzenia połykania, mowy, kaszlu, oddychanie torem brzusznym, zanik i fascykulacje (błyskawiczne drżenia pęczkowe włókienek mięśniowych) języka.
SMA 1 – postać niemowlęca, zwana dawniej chorobą Werdniga-Hoffmanna
- najczęściej notowany typ choroby,
- objawy widoczne są w pierwszych tygodniach lub miesiącach życia (poniżej 6. miesiąca życia),
- występuje wiotkość mięśni, słaby krzyk i płacz,
- dzieci nie są w stanie podnosić głowy i siedzieć samodzielnie bez podparcia,
- występują problemy z połykaniem, co zwiększa ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia,
- dziecko wymaga stałej opieki,
- pomimo wdrożenia specjalistycznego postępowania, stwierdza się najbardziej niepomyślne rokowanie.
SMA 2
- pierwsze objawy obserwowane między 6. a 18. miesiącem życia dziecka,
- występuje osłabienie mięśni szkieletowych, ale dzieci mogą siedzieć samodzielnie bez podparcia,
- dzieci z typem 2. choroby nie są zdolne samodzielnie stać i chodzić,
- dziecko wymaga stałej opieki,
- występuje skrócona długość życia w porównaniu z osobami zdrowymi, ale nie tak jak w przypadku chorych z typem 1.
SMA 3 – określana dawniej jako choroba Kugelberga-Welander:
- pierwsze objawy osłabienia mięśniowego występują powyżej 12. miesiąca życia,
- chorzy są w stanie chodzić samodzielnie (bez podparcia) i prowadzić względnie niezależne życie, jednak na dłuższe dystanse wymagają wsparcia wózka, a podczas chodzenia po schodach – asysty drugiej osoby,
- w miarę progresji choroby dochodzi do utraty umiejętności stania, siedzenia i chodzenia, zatem w późniejszym okresie niezbędne okaże się korzystanie z wózka inwalidzkiego,
- długość życia chorych może być nieznacznie skrócona lub pozostaje niezmienna.
SMA 4 – postać dorosłych
- pierwsze objawy ujawniają się w wieku dorosłym, powyżej 30. roku życia,
- na ogół występuje osłabienie i niedowłady kończyn dolnych,
- długość życia pozostaje niezmieniona.
Diagnostyka rdzeniowego zaniku mięśni
Rdzeniowy zanik mięśni można podejrzewać na podstawie objawów klinicznych, a także wyników badań dodatkowych jak np. elektromiografia. Potwierdzeniem diagnozy jest wykrycie mutacji genetycznej u pacjenta. Badania dodatkowe np. biopsja mięśni, biochemiczne krwi, neuroobrazowe – wykonywane są w zależności od potrzeb i różnicowania z chorobami o podobnym przebiegu np. miopatie wrodzone, zespół Pradera-Willego, ostra encefalopatia z niedotlenienia, posocznica noworodkowa, dyskinezy oraz choroby mitochondrialne.
Warto wspomnieć, że w przypadku zapłodnienia in vitro wykonywana jest diagnostyka przedimplantacyjna zarodka. Jeśli mutacja powodująca SMA zostanie wykryta, wówczas zarodek jest eliminowany.
Diagnostyka prenatalna powinna zostać zaproponowana rodzicom, którzy już mają lub mieli dziecko z rdzeniowym zanikiem mięśni. Wówczas, między 11., a 13. tygodniem ciąży wykonywane jest badanie inwazyjne – biopsja kosmówki. Pobrany materiał jest badany pod kątem występowania mutacji genu SMN1. Wczesne rozpoznanie choroby, nawet w okresie prenatalnym pozwala na wdrożenie dostępnego leczenia w najodpowiedniejszym czasie.
Możliwości leczenia
Lekiem sierocym stosowanym w leczeniu SMA każdego typu jest nusinersen (Spinraza). Jak wspomniano wcześniej, przyczyną objawów rdzeniowego zaniku mięśni jest niedobór białka SMN, czyli tzw. białka życia neuronów ruchowych. Nusinersen jest oligonukleotydem antysensownym, którego zadaniem jest regulowanie ekspresji genowej. Oznacza to, że lek zwiększa poziom prawidłowo funkcjonującego białka SMN produkowanego według instrukcji genu SMN2. Lek podawany jest w ściśle określonym schemacie, drogą dooponową, co też jest najkorzystniejsze, gdyż lek trafia tam, gdzie obserwowane jest uszkodzenie neuronów ruchowych. Leczenie nusinersenem powinno zostać wdrożone jak najszybciej po rozpoznaniu choroby. Pozwala na ograniczenie śmiertelności dzieci i wydłużenie ich życia, a także poprawę funkcjonowania. Warto zaznaczyć, że ciągle trwają badania nad innymi możliwościami leczenia pacjentów z SMA.
Postępowanie objawowe i wspierające opiera się na korygowaniu skrzywień kręgosłupa i przykurczów. Kluczowa jest kinezyterapia, edukacja, terapia zajęciowa, hipoterapia itp. Rehabilitacja ruchowa powinna być dostosowana do stanu pacjenta. Dla utrzymania zdobytych umiejętności ruchowych niezbędne jest korzystanie ze sprzętu wspierającego, jak np. wózki, łuski, ortezy, chodziki itp. Jeśli pojawiają się trudności w oddychaniu, wdrażana jest tlenoterapia bierna lub nieinwazyjna nocna wentylacja dodatnimi ciśnieniami. Zaburzenia połykania są wskazaniem do wyłonienia gastrostomii i odżywiania tą drogą, aby zapobiec niedożywieniu i wyniszczeniu.
Postępowanie dietetyczne czy też leczenie komórkami macierzystymi nie wpływa na przebieg choroby.
