Cytomegalia wrodzona

Cytomegalia (ang. Cytomegaly) to choroba wirusowa występująca u ludzi. Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt z płynami ustrojowymi takimi jak ślina, krew, mocz, nasienie, wydzielina z dróg rodnych kobiety, kał oraz mleko kobiece, które pochodzą od zainfekowanej osoby. Należy pamiętać, że kobiety ciężarne mogą zarazić się od swoich dzieci, które uczęszczają do żłobka lub przedszkola podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych.

Cytomegalia wrodzona jest wynikiem przenikania cytomegalowirusa (ang. cytomegalovirus, CMV) z organizmu matki do płodu, co odbywa się podczas przepływu krwi przez łożysko (droga wertykalna). Choroba u przyszłej matki może przebiegać bezobjawowo lub przypominać zwyczajna infekcję, dlatego też przeprowadzane są badania serologiczne we wczesnym okresie ciąży. Cytomegalia częściej jest notowana wśród osób z osłabioną odpornością, czy też prowadzących niehigieniczny tryb życia, nierzadko związany z niższym statusem społeczno-ekonomicznym.

Objawy cytomegalii

Okres wylęgania cytomegalii jest długi i trwa około 1-3 miesięcy, a po ustąpieniu objawów obecne są we krwi specyficzne przeciwciała IgM. U większości osób choroba jednak przebiega bezobjawowo. Jeśli dojdzie do wystąpienia objawów, wówczas obserwowane są:

• złe samopoczucie,
• bóle głowy i gorączkę,
• bóle mięśniowo-stawowe.

Objawy te na ogół mijają samoistnie po kilku dniach lub tygodniach. Aby potwierdzić diagnozę, konieczne jest wykonanie badania serologicznego określającego poziom przeciwciał IgG i IgM przeciwko cytomegalowirusowi. Może zostać wdrożone leczenie lekami przeciwwirusowymi, a także objawowymi (przeciwbólowe i przeciwzapalne).

Cytomegalia wrodzona

Pierwotne zakażenie cytomegalowirusem podczas ciąży skutkuje przedostaniem się wirusa do organizmu płodu, co ma miejsce w przypadku niespełna połowy ciąż. Infekcja CMV u około 10-15% płodów wiąże się z wystąpieniem cytomegalii wrodzonej.

Im wcześniej dojdzie u ciężarnej do zakażenia CMV, tym mniej korzystne rokowanie dla dziecka. Z uwagi na niedojrzałość mechanizmów odpornościowych płodu, nie jest on w stanie wytwarzać przeciwciał, które umożliwiają zwalczenie infekcji. Ponadto przeciwciała matki nie przenikają przez łożysko do płodu, ponieważ są za duże. Cytomegalia wrodzona może być przyczyną obumarcia wewnątrzmacicznego płodu oraz poronień. Jeśli płód przeżyje, wtedy wzrasta ryzyko obarczenia różnymi wadami obejmującymi ośrodkowy układ nerwowy, zmysły, układ krwiotwórczy i pokarmowy.

Zakażenie w drugim trymestrze ciąży może spowodować u płodu zagrożenie życia i stan podobny do posocznicy bakteryjnej po porodzie. Jeżeli do infekcji doszło w ostatnich tygodniach ciąży, wówczas rokowanie u dzieci na ogół jest pomyślne. Możliwe są jednak powikłania odległe jak np. osłabienie słuchu i głuchota. W porównaniu z zakażeniem pierwotnym, infekcja nawrotowa u matki bardzo rzadko doprowadza do zainfekowania płodu.

Objawy ze strony układu nerwowego:

• hipotonia lub hipertonia mięśniowa,
• niewydolne ssanie,
• małogłowie, czasem wodogłowie,
• napady drgawkowe,
• zwapnienia w mózgu,
• niepełnosprawność umysłowa,
• mózgowe porażenie dziecięce.

Zaburzenia ze strony wzroku i słuchu:

• zaćma,
• zapalenie siatkówki oczu,
• zapalenie błony naczyniowej oczu,
• oczopląs,
• niedosłuch.

Nieprawidłowości hematologiczne:

• niedokrwistość,
• małopłytkowość,
• wybroczyny i inne wysypki skórne,
• powiększenie śledziony.

Zaburzenia ze strony układu pokarmowego:

• przedłużająca się żółtaczka,
• zapalenie wątroby z jej powiększeniem i zatrzymanie żółci,
• stany zapalne i owrzodzenia przewodu pokarmowego.

Zainfekowanie płodu w ostatnich tygodniach ciąży ma raczej łagodny przebieg i dotyczy większości dzieci z wrodzoną cytomegalią. W obrazie klinicznym u noworodków można zazwyczaj zaobserwować przedłużającą się żółtaczkę. Możliwy jest również przebieg bezobjawowy. U około 10-15% dzieci może wystąpić niedosłuch w późniejszych latach życia

Diagnostyka cytomegalii wrodzonej

Obecność przeciwciał IgM i znaczny wzrost IgG u ciężarnych przemawia za toczącą się infekcją pierwotną. Jeśli IgG wykryto przed ciążą wówczas wyklucza się infekcję pierwotną w ciąży. Obecność przeciwciał IgM świadczy o aktualnej lub niedawno przebytej infekcji.

U noworodków z podejrzeniem cytomegalii, oprócz wykonania badań poziomu przeciwciał zaleca się oznaczenie obecności wirusa (wiremia) lub jego fragmentów we krwi (ślinie i moczu), ponieważ wyniki badań przeciwciał są niewystarczające z uwagi na niedojrzałość układu odpornościowego.

Dziecko po urodzeniu wymaga konsultacji doświadczonego pediatry, neurologa, okulisty, otolaryngologa, audiologa i fizjoterapeuty. Wykonywane są podstawowe badania krwi, w tym morfologia, profil wątrobowy i nerkowy oraz badania obrazowe, jak ultrasonografia przezciemiączkowa, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Zalecane są też badania neurofizjologiczne: elektroencefalogram i potencjały wywołane pnia mózgu.

Możliwości leczenia

W przypadku infekcji wrodzonej dożylna terapia przeciwwirusowa jest ograniczona z uwagi na ryzyko działań niepożądanych. Leczenie powinno być prowadzone w ośrodkach o najwyższej referencyjności.
Cytomegalowirus mimo leczenia przeciwwirusowego pozostaje jednak uśpiony w organizmie, a w sytuacji osłabienia odporności może się reaktywować i wywołać infekcję.
Dziecko będzie wymagało wczesnej interwencji terapeutycznej i stałej opieki lekarskiej.

Z uwagi na szerzej dostępną wiedzę na temat higienicznego trybu życia uzyskano zmniejszenie częstości infekcji CMV u kobiet w wieku rozrodczym. Kobiety u których wystąpiła cytomegalia pierwotna w ciąży są obęte specjalnym nadzorem lekarskim. Aby uniknąć zakażeń w okresie poporodowym zaleca się unikać karmienia piersią przez kobietę u której doszło do infekcji podczas ciąży.

Profilaktyka infekcji CMV

Na chwilę obecną jeszcze nie wynaleziono szczepionki przeciw cytomegalowirusowi. Dotychczas jedyną najskuteczniejszą metodą zapobiegawczą jest prowadzenie higienicznego trybu życia. Zaleca się dokładne mycie rąk po czynnościach pielęgnacyjnych (przewijanie, kąpiel itp.), karmieniu dziecka, wycieraniu nosa, czy też kontakcie z zaślinionymi zabawkami, smoczkiem, butelką do karmienia lub szczoteczką do zębów.
Odradza się również wspólne używanie zastawy do posiłków, szczoteczek do zębów, ręczników, gąbek itp. Nie zaleca się spania z dzieckiem w jednym łóżku oraz całowania dziecka w usta i ich okolice, jeśli kobieta spodziewa się potomstwa.